宣武有术|颈内动脉大脑中动脉搭桥鞍区复发恶性脑膜瘤切除术
资本领航
2024-05-29 03:42:35
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宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节,是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例,播放剪辑的手术精华录像,术者进行总结,之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失,取长补短,从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求,科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比,由与会观众现场打分评出一二三等奖,并将精彩病例在科室公众号上分享,欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难病例

颈内动脉大脑中动脉搭桥鞍区复发恶性脑膜瘤切除术

术者:肖新如,胡鹏,白杰

病史资料

女性,51岁 主诉:鞍区恶性脑膜瘤术后15年,反复复发。 在过去15年中行4次开颅肿瘤切除术,1次伽马刀治疗 查体:神清语利,对答切题;右侧眼睑下垂,视力光感,颞侧偏盲,瞳孔5mm,光反应消失,眼球四向活动受限;左眼视0.3,瞳孔直径2mm,光反应灵敏,四向活动正常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

术前影像学检查

头颅MRI+增强

1. MRI T1、T2像显示左侧鞍区肿瘤,呈长T1和短T2信号,肿瘤呈实性,包绕颈内动脉及分支血管。

2. 增强轴位、冠矢状位显示肿瘤不均匀强化,位于鞍区,侵袭右侧海绵窦,包绕颈内动脉及其分支和穿支血管。

3. 脑血管造影示:右侧颈内动脉床突段和床突上端血管不均匀狭窄,向内侧上方移位,后交通、前交通不开放,大脑中动脉供血区域血管分布较少;椎基底动脉无明显皮层吻合向右侧大脑半球供血;左侧大脑前动脉双干。

诊断

鞍区复发恶性脑膜瘤

术前讨论

右侧鞍区占位,反复复发多次,还经过伽马刀治疗,肿瘤仍有残留再生长。术前右侧动眼神经已完全瘫、视力差,但左侧肢体活动未受影响。既往病理已确诊为恶性脑膜瘤。综合上述考虑,手术指征明确,怎样能尽可能切除肿瘤,同时保护颈内动脉分支及穿支血管的血供,是手术的关键。患者既往经过多次手术和放射治疗,肿瘤质地一般比较硬韧,黏连严重,很难在保护血管的情况下切除肿瘤。脑血管造影显示右侧大脑中动脉区域供血差,且没有良好的血供代偿。所以保证右侧颈内动脉的血供是预防术后脑梗、保障肢体活、尽可能切除肿瘤的关键。鉴于患者多次手术右侧颞浅动脉已经破坏,低流量搭桥不好实现。说以我们考虑选择桡动脉作为桥血管行颈内动脉、大脑中动脉吻合的高流量搭桥。尽可能切除肿瘤的同时也要保护颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的穿支血管,避免出现脑深部梗死,穿支血管与肿瘤黏连紧密时,可残留少量肿瘤来保护穿支血管。残留肿瘤后期再行辅助治疗,控制生长。

治疗策略

颈内动脉大脑中动脉搭桥术(桡动脉为桥血管)+复发恶性脑膜瘤切除术。

辅助手段:双侧桡动脉Allen试验,电生理检测,包括SEP和MEP;术中血管超声;荧光造影;血管搭桥器械

手术体位:采取仰卧位,右上肢外展取桡动脉。

手术过程及细节

金属头架固定头位,常规消毒额颞手术区域与右上肢,铺无菌单后,右侧额颞原切口切开,去除原骨瓣。磨平中颅窝底骨质。弧形剪开硬脑膜。见原硬脑膜与脑组织表面黏连,给予分离。右侧颞叶脑软化灶,见肿瘤组织位于鞍区向中颅窝底、海绵窦生长。分离侧裂暴露M2和M3分支,M1段被肿瘤完全包裹。选择向额顶供血的M2远端作为受体血管。然后磨除岩骨骨质,暴露颈内动脉岩骨水平段,做为供血血管。显微镜下取右侧桡动脉15cm,作为桥血管,进行修剪,分别行桥血管与颈内动脉、大脑中动脉端侧吻合。吻合成功后,荧光造影显示吻合口通畅,M2远端血管显影良好。显微镜下继续分离侧裂暴露颈内动脉床突上段,给予夹闭。然后离断肿瘤位于前床突、中颅窝底基底,分块切除肿瘤,肿瘤红褐色,质地硬韧,包绕颈内动脉、M1及A1穿支血管,不能完全切除肿瘤。显微镜下肿瘤大部切除。术区严格止血,缝合硬脑膜,骨瓣复位固定,逐层缝合头皮,手术结束。撤除金属头架后,患者带气管插管返回ICU,12小时后患者自主呼吸恢复,意识清醒,拔除气管,可正确对答,四肢自主活动。

本例脑膜瘤患者,先行血管搭桥,然后再切除肿瘤,尽可能多的切除肿瘤同时保证大脑正常血供,为保留穿支血管,残留少许肿瘤,肿瘤容量明显缩小后,后期辅助治疗效果会更好。

病理诊断

小细胞未分化肉瘤

术后复查

术后MRI+增强

显示肿瘤大部切除。

术后CTA

桥血管通畅

术后肢体活动

(患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨)

术者说

脑膜瘤占颅内肿瘤20%左右,其中5%~7%为间变性脑膜瘤,l%~3%为恶性脑膜瘤。恶性脑膜瘤具有高侵袭性、易复发、预后差的特点,其5年及10年的生存率分别为65%及50%左右。目前手术切除并术后放疗仍然是治疗恶性脑膜瘤的首选方式。由于恶性脑膜瘤的高复发性,初次手术应力争达到全切,但如果肿瘤位于重要的功能区,则在切除肿瘤时需要注意保留神经功能。鞍区也是脑膜瘤的好发部位之一,该区域结构复杂,有颈内动脉及其分支发出的穿支动脉,供应基底节区血供,如果损伤会出现严重的神经功能障碍,手术难度较大。特别是像本例患者已经多次手术,且行伽玛刀治疗,肿瘤硬韧,黏连重,包绕颈内动脉及穿支血管,肿瘤与血管之间已经无蛛网膜间隙。肿瘤不能完全切除,只能尽可能的肿瘤减容。为后续辅助治疗提供好的条件。宣武医院神经外科对颅内各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的均有丰富的治疗经验。根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术,同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助,在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。

宣武医院神经外科年脑膜瘤手术量近1000台,特别是对一些颅底、深部、巨大和反复复发的脑膜瘤,积累了大量的临床病例。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛,医患同心,医患同行,吴越同舟,攻坚克难。

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

肖新如

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心主任

主任医师 硕士生导师 博士

曾在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作近20年,2018年调入首都医科大学宣武医院神经外科。在颅底肿瘤、脑干疾病的诊治方面有丰富的经验。。曾在日本九州大学医学院做博士后研究。主要研究胶质母细胞瘤的基因治疗。曾先后前往美国圣路易斯大学医学院、美国Cleveland Clinic Foundation神经外科、美国凤凰城Barrow神经外科研究所参观学习。中国解剖学会神经外科分会主任委员;欧美同学会医师协会颅底外科分会 副主委兼秘书长;中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会常委;擅长:各种复杂颅底肿瘤的显微外科治疗,包括岩斜区脑膜瘤,听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、枕大孔区肿瘤等。

【出诊时间】周一上午(特需门诊),周一下午(专家门诊)

胡鹏

首都医科大学宣武医院神经外科

主任医师 博士

入选宣武医院英才计划,北京市委组织部青年拔尖个人,北京医师协会神经介入专科医师分会理事,北京医师协会神经介入专科医师分会青年委员会副主任委员。从事出血性脑血管病的临床医疗和研究工作。临床工作每年完成各类出血性脑血管病的显微和介入手术约300例。涉及的病种包含颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形等。尤其是对于复杂的脑血管疾病治疗取得满意的疗效。承担国自然青年基金项目一项。国家十三五慢病重点研发计划(颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究)子课题的负责人。作为主要研究者完成北京市首都发展卫生基金重点攻关课题一项。以第一作者发表SCI论文9篇,中文核心期刊4篇,参与专著撰写2部。

【出诊时间】周三上午

白杰

首都医科大学宣武医院神经外科

副主任医师 副教授 硕士生导师

博士

2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,获博士学位。国家自然科学基金获得者,发表本专业SCI文章及国内核心期刊20余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。

【出诊时间】周四上午(专家门诊)。

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—— 从这里 了解神外 ——

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